RECOMENDACIÓN OCTUBRE 2008 OBSTETRICIA: DOCUMENTE LA PROFILAXIS DE INFECCIÓN NEONATAL POR ESTREPTOCOCO BETA HEMOLÍTICO GRUPO B


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1 RECOMENDACIÓN OCTUBRE 2008 OBSTETRICIA: DOCUMENTE LA PROFILAXIS DE INFECCIÓN NEONATAL POR ESTREPTOCOCO BETA HEMOLÍTICO GRUPO B Llama la atención en las auditorias de las historias clínicas que realizamos de nuestros asegurados la falta de documentación de esta importante medida preventiva. El estreptococo beta-hemolítico del grupo B (SGB) es uno de los principales agentes causales de sepsis neonatal precoz. La mortalidad de los afectados oscila entre el 6 y el 20% y la tasa de secuelas neurológicas llega al 30%. La Ley Nacional Nº publicada en el Boletín Oficial el 7 de mayo de 2008 incorporó con carácter obligatorio como práctica rutinaria de control y prevención la realización del examen de detección del estreptococo Grupo B Agalactiae, a todas las embarazadas con edad gestacional entre las semanas 35 y 37, presenten o no condiciones de riesgo. Si bien la presente ley no se encuentra aún reglamentada por el poder ejecutivo, la sanción de la misma ha generado controversia entre sanitaristas acerca de la posibilidad de su efectivo cumplimiento en todas las embarazadas y significa una modificación sustancial a la estrategia difundida por el Ministerio de Salud desde 1996 la cual se basaba en la identificación de los factores de riesgo en el momento del parto. De acuerdo a datos obtenidos de muchas comunidades de América, entre el 10 y el 20% de las mujeres embarazadas son portadoras de EGB en el tracto genital inferior, región anorrectal y vía urinaria, si bien en la Argentina se han reportado porcentajes algo menores. La tasa de colonización al feto durante el parto es del 40 al 72% cuando la madre presenta cultivos positivos, pero sólo el 1-2% de ellos se enferma.

2 En 1996 el Centro de Prevención y Control de Enfermedades (CDC) de Atlanta, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos y la Academia Americana de pediatría sugirieron en consenso que el personal de atención de la salud materna-neonatal debía adoptar una estrategia para la prevención de sepsis por este germen. En la actualidad, existen controversias importantes en el mundo acerca de cuál es la mejor forma de prevenir estos casos de infección neonatal. Hay acuerdo en que la profilaxis antibiótica en el momento del parto reduce en un 60-80% la infección neonatal precoz, no así la tardía. El CDC desde el año 2002 propone realizar un cultivo vaginal y/o rectal a todas las embarazadas entre las semanas 35 a 37 de edad gestacional y realizar profilaxis intraparto en aquellas mujeres positivas. Esta recomendación no se basa en ensayos clínicos aleatorizados que comparen estrategias de rastreo, que aún no existen, sino en un estudio observacional realizado en los EE.UU., por lo que es una recomendación planteada para esa población y para su epidemiología local. Si bien el trabajo demostró que el cultivo a todas las embarazadas se asocia con una disminución de la infección neonatal, también alerta sobre los riesgos: necesidad de medicar hasta el 34% de las mujeres, alergia antibiótica y aparición de resistencia bacteriana a los antibióticos. La Organización Mundial de la Salud (OMS) en su última propuesta de modelo de control perinatal recomienda el tratamiento antibiótico en las mujeres con factores de riesgo. Solamente Estados Unidos, Canadá y España son los países que realizan estrategias basadas en la detección universal. El Reino Unido, con una epidemiología similar a la de los EE.UU recomienda la estrategia de factores de riesgo basándose en la pobre calidad de la evidencia disponible hasta el momento y en un análisis de costo-efectividad. En Latinoamérica no hay una conducta estandarizada y en general no se realiza el rastreo universal. El Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) recomienda la estrategia basada en factores de riesgo

3 En Argentina La sanción de la ley significa un cambio, ya que desde 1996 el Ministerio de Salud, en consenso con varias sociedades científicas recomendaba la estrategia basada en factores de riesgo. Desde el punto de vista médico-legal, a partir de la sanción de la Ley Nacional /2008 será muy difícil defender casos en los cuales, pudiendo realizar el rastreo, el mismo no se hizo. Es por ello que recomendamos: Realizar cultivo vaginal/anal a las embarazadas entre las 35 a 37 semanas de edad gestacional presenten o no condiciones de riesgo (art 1º) Si el resultado fuere positivo, se establece la obligatoriedad del tratamiento correspondiente (art 2º) Deberá considerarse el examen bacteriológico y la profilaxis como prestación de rutina tanto por parte de establecimientos de atención de la salud públicos o privados, como por obras sociales, seguros médicos, prepagas y todo otro organismo financiador de prestaciones de salud. (art. 3) Hay además consenso en las siguientes recomendaciones: Si una embarazada presenta un cultivo negativo dentro de las últimas cinco semanas previas al parto, no debe ser medicada aunque presente algún factor de riesgo. Si una embarazada es positiva, pero se programa una cesárea en ausencia de trabajo de parto y sin ruptura de membranas, no debe medicarse

4 No se debe medicar a mujeres cuyo cultivo actual es negativo pero que tuvieron un cultivo positivo en un embarazo anterior y su hijo no fue afectado. En caso de que no se hubiera realizado el cultivo, se deberá investigar al inicio del trabajo de parto la presencia de los siguientes factores de riesgo. La presencia de sólo uno de ellos obligará a realizar la profilaxis antibiótica: o Hijo previo afectado por infección neonatal por EGB o Bacteriuria por EGB detectada durante el presente embarazo o Parto prematuro (menor a 37 semanas de edad gestacional) o Ruptura prolongada de membranas igual o mayor a 18 horas. o Fiebre igual o mayor a 38º C intraparto Es fundamental alertar a las embarazadas para que consulten precozmente ante la ruptura prematura de membranas (RPM) o con las primeras contracciones sugestivas de trabajo de parto. El régimen de profilaxis es adecuado cuando la embarazada recibe más de una dosis de antibiótico, siendo el intervalo óptimo de al menos 4 hs. desde el inicio del trabajo de parto o luego de la RPM hasta el nacimiento del recién nacido. Si la parturienta presenta uno o más de los factores de riesgo mencionados se deberá aplicar el siguiente tratamiento al inicio del trabajo de parto: o De elección prioritaria: Penicilina G sódica de U.I endovenosa. Repetir UI endovenosa, cada 4 hs. hasta que se produzca el parto o De segunda elección: Ampicilina 2 g endovenosa. Luego 1 g endovenoso cada 4 hs. hasta que se produzca el parto

5 o En caso de alergia a la penicilina y derivados: cefazolina/cefalotina 2 g IV, luego 1 g cada 8 hs hasta el parto, o clindamicina 900 mg IV cada 8 hs. hasta el parto o En caso de alergia mayor (anafilaxia, Steven Johnson) a la penicilina y derivados: Clindamicina igual esquema al anterior o En caso de resistencia del EGB a la Clindamicina: Vancomicina 1 g IV cada 12 hs hasta el parto. La profilaxis antibiótica intraparto no previene totalmente las posibilidades de infección del recién nacido pero sí disminuye la aparición de la enfermedad. Recomendación a los asegurados de NOBLE: Documentar claramente el hisopado y el cultivo en las fichas de seguimiento de embarazo y volcar esa información en la historia de internación. Documentar la profilaxis claramente en los casos de cultivos positivos. En los casos que por alguna razón no se hubieran realizados los cultivos, documentar claramente la presencia o no de factores de riesgo en el momento del parto. Bibliografía Ley Nac Publicada en el Boletín Oficial Nº2008 el

6 Galarza P, Callejo R, Lomito C, y col. Recomendaciones para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección neonatal precoz por estreptococo beta hemolítico del grupo B. Revista del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá, 2005 Vol 24 Nº oo2 p Larcher JS, Capellino F y col. Colonización por estreptococo beta hemolítico del grupo B durante el embarazo y prevención de enfermedad neonatal. Medicina (Buenos Aires) 2005; 65:

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